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このアンケートは、被災者の皆さんの現在のニーズがどこにあるのかを調査し、分析し取りまとめ、現在必要とされる支援活動を確実なものにするために行われます。アンケート結果は集計され、必要があると判断された改善内容は公開(公開する場合はその方法と時期的な物をご連絡し、了解のもと行います)ないし、行政等関係機関に提出することを目的としています。

*以下の内容にご記入いただき、次へで内容を確認して「送信」を行って下さい。「次へ」ボタンを押しただけでは送信されませんのでご注意下さい。

個人情報記入欄

 以下のフォームにご記入下さい*印が付いているものは必須項目です。

個人情報に関しては、厳重に管理させていただきます。必須項目としては、お名前とメールアドレスになりますが、それ以外の項目は任意入力になります。また、下記の個人情報は一般に公開される事はありません。

その他の個人情報

ご提案・ご意見の内容を分析し、ニーズ調査の基礎的資料とさせていただきますので、「年齢」・「性別」・「職業」を可能な範囲でお答えください。

改善内容

改善内容に関しては、種別および、その内容を具体的にお書きください。言葉で表現が難しい場合は写真などのデータをを添付してください。添付ファイルの最大サイズは30MBまでです。写真等複数ある場合は圧縮してお送りください。

改善地域について

改善の対象となる地域がある場合は下記チェックボックスにチェックを入れてください。地域に関係ない場合は県下全域にチェックを入れていください。

対象となる地域等住所

被害の場所などに関しての要望がある場合など、その住所ないしGoogleマップなどのアドレスをご記入ください。

その他の項目

ご提案・ご意見の公表希望の有無についてお答えください。(この場合の公開とは、ウェブ・サイトでの公開ないし、分析結果報告書への記載等を意味します。ただし名前等個人情報に関して公開される事はありません。個人情報であるメールアドレスや電話番号は、詳細を確認するためにご連絡する場合にのみ利用させていただきます。

事務局所在地

〒860-0017
熊本県熊本市中央区練兵町85-7 シャンボール練兵町703号
デルタワークス内 NDCR事務局
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